폐결절 vs. 폐종양

 

폐결절(solitary pulmonary nodule, SPN)은 폐 내부에 생긴 지름 3cm 미만의 작은 구상 병변으로 통상 1개만 있어서 '고립성 폐결절'이라고도 부릅니다. 그 원인으로는 폐렴, 폐결핵, 진균 감염 등의 감염성 폐질환, 과오종과 같은 양성 폐종양 및 [원발성] 폐암이나 다른 장기부터의 전이암 같은 악성 폐종양이 있다고 알려집니다. 병변의 크기가 지름 3cm 이상일 때는 결절이 아닌 '폐종양' 또는 '혹'이라고 칭하며 대부분 증상이 없어 건강검진시 흉부X선이나 흉부CT촬영을 통해 발견된다고 알려집니다. 근래에는 CT가 보편화되면서 이전에는 발견되지 못했던 1cm 미만의 간유리음영(ground-glassopacity)을 보이는 병변도 고립성 폐결절에 준하여 임상적인 접근을 한다고 전해집니다.

 

폐결절을 보이는 전체 성인의 약 35% 정도는 악성 종양이 원인인 것으로 알려져 있지만 비흡연자이면서 35세 미만의 경우에 발견된 폐결절은 악성일 확률은 극히 낮다고 알려집니다. 결절이 악성 종양인 경우 그 조직형이 선암인 경우가 많은 것으로 알려져 있고, 아직까지 국내에서는 결핵에 의한 육아종(결핵종)과 감별진단을 요하는 경우가 많아 환우의 상태에 따라 추가적인 병력을 조사하고 진단적 검사를 시행한다고 알려집니다. 양성 결절인 경우는 감염에 의한 육아종(granuloma)인 경우가 대부분이고 10%정도는 과오종(hamartoma)인 것으로 알려집니다.

 

 

일반적으로 폐결절이 발견되면 우선 과거 2년 이상 경과된 시점에 찍은 흉부X선 촬영 결과가 있는지부터 확인해야 하며, 그 결과 결절의 크기에 변화가 없다면 아무런 처치없이 정기적으로 경과를 관찰하는 것이 가능하지만, 악성 결절은 30~400일 정도 사이에 2배 정도로 커지므로 결절의 크기가 증가한 경우라면 바로 수술로 제거해 낼지를 고려해야 한다는 것입니다. 하지만 과거 방사선 촬영 결과가 없는 경우에는 폐결절이 악성 종양일 가능성이 얼마나 높으냐에 따라 CT 촬영 후 조직 검사를 시행하거나, 악성 종양에 대한 민감도가 높은 PET 검사 등의 추가적인 검사를 시행해야 한다고 전해집니다.

 

대부분의 폐결절은 기능적인 전파가 보이지 않더라도 절제되어야 하므로 임상적으로 악성 결절인 것으로 강하게 의심되면 조직검사에서 암세포가 발견되지 않았더라도 수술적 절제를 하는 것이 필요하기 때문에 사전 조직검사 없이 바로 수술을 시행하는 경우도 있다고 알려집니다. 그러나 가장 흔한 폐선암의 경우에는 작은 크기의 결절상태에서도 이미 원격장기에 전이가 된 경우가 종종 있으므로 전이 진단에 필요한 추가적인 검사들을 시행하여 수술의 범위나 방법을 선택하는 것이 안전하다는 지적입니다.

 

일반 흉부X선 촬영에서 확인된 폐결절의 감별 진단을 위해 흉부CT검사가 필수적인데 양성 종양인 육아종이나 과오종의 경우 비교적 특징적인 방사선학적 소견을 보이므로 CT를 통해 어느 정도 감별이 가능하지만, 육아종에서 보이는 특징적인 소견인 석회화가 있더라도 그 양상이 결절의 가장자리에 있거나 부분적인 경우 또 결절의 가장자리가 방사형으로 뻗어나가는 경우, 조영제 주사 후 조영 증강 소견이 보이는 경우 등은 악성 종양일 가능성을 시사하므로 조직 검사나 수술적 치료를 요한다는 것입니다. 하지만 결절이나 종양의 외관형태는 오직 의료진의 오랜 경험에 의한 짐작일 뿐 확진을 위해서는 조직 검사가 필수적이며 그 결과 또한 짐작과 다를 수 있다는 것입니다.

 

조직 검사는 수술시 떼어낸 조직으로 검사하는 것이 가장 명확하지만 그렇지 못한 경우 기관지 내시경검사나 가슴에 가느다란 침을 찔러 결절에서 조직을 흡입하는 경피적 세침흡인검사 등을 시행하는데 CT 검사에서 폐결절이 악성으로 의심되는 경우 모두 병변의 위치에 따라 검체를 얻는 방법입니다. 폐의 중심부나 기관지 근처에 위치한 경우는 기관지 내시경검사를 통해 조직을 얻어내고 폐의 말초부에 결절에 위치하는 경우에는 경피적 세침흡인 검사를 통해 검체를 확보하여 결절에 대한 조직학적 진단을 내리게 되는데, 비록 양성으로 진단될지라도 내시경이나 초음파로 병변의 중심부 조직을 정확히 채취하였는지는 불명확할 수 있으므로 추적검사와 차후 수술 후 조직학적 검사로 확진이 요구됩니다.

 

 

방사선 동위원소를 이용한 PET(Positron Emission Tomography) 검사는 표적 장기 병변의 악성도를 기능적으로 보여주는 검사이며 뇌와 사지의 말단를 제외한 전신을 관찰할 수 있고 폐결절이 악성인 경우 주변 림프절 전이 및 원격 전이의 여부를 함께 보여주기 때문에 유용한 검사이지만, 포도당 대사가 과발현된 병소를 나타내기에 암과 단순 염증을 구분할 수 없다는 단점이 있습니다. 따라서 이러한 CT 검사나 PET 검사도 조직 검사로 확진이 이루어져야 된다는 것입니다.

 

일반적으로 2년 이상 크기에 변화가 없거나, 전체가 석회화되어 있거나 팝콘 모양의 석회화 형태가 있으면 양성 결절로 의심되지만 이외에 다음과 같은 특징이 있는 경우는 악성 결정이 의심된다고 알려집니다.

 

- 환우가 35세 이상의 흡연자인 경우

- 결절의 크기가 3cm 이상으로 큰 경우

- 결절 내에 석회화가 없는 경우

- 가슴 부위에 증상이 있는 경우

- 결절의 경계가 불규칙적, 불명확한 경우

- 주변 림프절(임파선)이 커져 있는 경우

- 과거의 흉부X선 촬영 결과에 비해 크기가 커진 경우

 

조직학적으로 확실한 양성으로 나오면 즉, 결핵으로 나오고 활동성이 의심되면 결핵약으로 치료하고 비활동성 결핵으로 진단되면 정기적으로 추적관찰하며 그 외 과오종 등의 양성 종양은 수술을 할 수도 있으나 대부분 경과를 관찰한다고 알려집니다. 하지만 문제는 악성, 양성 여부가 불확실한 경우로 최근에는 추적관찰보다 40세 이상이고 흡연자의 경우에는 수술로 제거하자는 견해가 우세하다고 알려집니다. 또한 이러한 고립성 폐결절이 암으로 진단되면 폐암의 조기 발견이 매우 유용한데 비소세포폐암(NSCLC)으로 진단되고 CT상 림프절 비대가 없다면 병기는 1기이므로 수술 후 5년 생존율이 70% 정도로 양호하므로 적극적으로 수술적 처치를 받을 것을 의료진은 권하고 있습니다.

 

최근에는 진단과 동시에 치료적 목적으로 시행되는 수술적 방법으로 '비디오 흉강경'을 이용한 수술(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)'이 개흉수술 대신 많이 이용되고 있는데, 이는 일반적으로 잘 알려져 있는 복부에 시행하는 복강경 수술과 유사한 방법으로 수술에 따른 합병증을 줄이고 입원경과를 단축시킨다는 장점 때문에 널리 쓰이고 있다고 전해집니다.