비싼 항암제 등 건강보험 적용 늘린다는데

 

최근에 정부가 비싼 항암제를 포함한 희귀난치병 등 더 많은 약들에 건강보험을 적용하고 이미 건강보험 제도 안에 있는 약의 가격도 더 낮추기 위해 관련 규정을 손질했다고 알려집니다. 보건복지부는 2013.12.31일부터 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 시행규칙'과 '약제의 결정 및 조정 기준 고시' 개정안이 시행된다고 30일 밝혔다는 것입니다.

 

이번 개정 시행규칙을 통해 위험분담제도(Risk sharing)가 도입되었는데, 이 제도는 어떤 약의 가격대비 효능, 효과와 건강보험 재정영향 등이 아직 불확실하지만, 수요가 있다면 일단 건강보험공단이 약값을 부담하되, 제약사로부터 지급된 약값의 일부를 돌려받는 등의 방법으로 건강보험 재정 위험을 줄이는 방식이라고 알려집니다.

 

 

이를 계기로 위험분담제 첫 적용 대상으로는 소아 백혈병 치료제 '에볼트라(Evoltra)'가 선정되었으며 또 어떤 약을 건강보험 적용 대상에 편입할 것인지 결정할 때 고려하는 '가격대비 효과' 판단 기준(약가 수용 한도)도 완화된다고 전해집니다. 지금까지 보통 우리나라 1인당 국민소득을 참고해 해당 약의 경제성, 건보재정 부담 적정성 등을 따져왔지만 사회적으로 수요가 있는 고가 약이나 희귀난치질환 약의 경우, 1인당 국민소득의 2~3배까지도 탄력적으로 반영해 그만큼 문턱을 낮춰주겠다는 것입니다.

 

게다가 신약을 건강보험 대상 목록에 올릴 때, 심사평가원의 평가 기간을 현행 150일에서 120일로 줄이고 식약처 의약품 허가와 연계, 보험 등재까지 걸리는 시간을 최대 60일이상 단축하기로 하였으며, 지난 2009년 도입된 사용량-약가 연동제 역시 실효성 측면에서 개선된다고 알려집니다. 이 제도는 건강보험 적용 의약품이 예상보다 많이 팔려 보험재정에 부담이 되는 경우, 제약사와 건보공단이 협상을 통해 사후적으로 약값을 내리는 것인데, 주로 증가율이 높은 소형 품목이 주로 협상 대상으로 선정되고, 상대적으로 증가율이 낮지만 액수 기준으로 부담이 큰 대형 품목은 거의 영향을 받지 않았다는 것입니다.

 

 

이에 따라 2014.1.1일부터는 협상 대상을 선정할 때 같은 회사의 성분, 제형 등이 같은 약은 함량, 규격, 포장단위 등이 다르더라도 건강보험 청구 금액을 합산해 반영하고, 청구금액 증가율(전년대비 10%이상) 뿐 아니라 절대금액 증가 규모(50억원이상)도 협상 대상 선정 기준으로 삼는다고 알려집니다. 따라서 복지부 관계자는 '위험분담제 도입으로 중증질환에 대한 건강보험 보장성이 확대되고, 신약의 건강보험 등재 제도 개선을 통해 의약품에 대한 국민의 접근성이 개선될 것'이라고 기대하고 있다고 전해집니다.

 

현재 4기 암환우는 생존연장을 위한 고식적 항암치료를 받게 되는데, 일부 환우의 경우에는 유전자 검사 결과에 따라서 가능한 표적치료제(표적항암제) 적용 여부가 결정되고, 이 표적치료제를 통해서 부작용을 최소화하며 종양 무진행 생존기간(PFS)을 증가시켜 결국 생존기간을 연장뿐만 아니라 삶의 질도 개선시키는 실정이라는 것입니다. 하지만 일부 암환우의 경우에는 비록 유전자 검사 결과 적용가능한 표적치료제가 있더라도 수천만원을 호가하는 약값으로 인해 결국 포기해야 하는 안타까운 경우가 있다는 것입니다.

 

관계자는 건강보험 적용으로 다수가 혜택을 받을 수 있는 약제를 우선 시행한다고 하지만, 소수가 혜택을 받을 수 있는 약제는 그 수요가 상대적으로 적으니 건강보험 재정 부담 측면에서 궁핍한 변명에 불과하며 사람의 생명을 놓고 직무유기라는 혹평을 받게 됨을 인식해야 할 것입니다.