식약처, 옵디보에 이어 키트루다도 비소세포 폐암 적응증 확대

 

BMS-오노약품의 '옵디보(성분명: 니볼루맙)'에 이어 MSD의 '키트루다(성분명: 펨브롤리주맙)'도 식약처로부터 지난 5월 2일 비소세포폐암(NSCLC) 치료제로 적응증을 획득하였다고 알려집니다. 옵디보나 키트루다는 환우 스스로 면역체계를 활성화시켜 면역세포가 암세포를 공격하게 만드는 면역항암제로 제3세대 항암제로 자리매김을 하고 있다는 것입니다.

 

의학전문가들은 암세포를 흔히 '영민한 도둑'이라고 일컫습니다. 그 이유는 우리 몸에 암세포를 사멸시키는 면역세포가 소위 경찰 역할을 하고 있는데, 암세포는 여기에 우회로를 만들거나 혹은 독성을 차단하여 면역세포의 검거망을 번번히 빠져나가기 때문입니다.

 

게다가 암세포는 면역세포가 적군과 아군을 구별하지 못하게 위장전술도 사용합니다. 암세포를 잡기 위해 면역세포는 암을 인지하고 공격하는 T면역세포를 내보내는데, 이에 암세포는 스스로 PD-L1 단백질을 분비해 T면역세포의 선봉장인 PD-1 수용체와 결합하여 면역세포가 암세포를 인지할 수 없게 만든다는 것입니다.

 

면역항암제는 암세포가 면역세포와 결합하는 것을 차단해 면역세포가 암세포를 올바로 인지하고 공격할 수 있도록 작용하여 환우 스스로가 면역체계를 활성화시켜 암세포를 공격할 수 있게 유도한다는 것입니다. 그러므로 이와 같은 면역항암제는 다양한 암종에 적용가능하며 국내에서도 폐암, 위암, 두경부암, 난소암, 대장암 등 12개 암, 24개 임상시험이 진행되고 있다는 것입니다.

 

 

하지만 '꿈의 항암제'로 불리는 면역항암제도 모든 암환우에게 효과적이지 않다는 것인데 이는 면역세포가 암세포가 분비한 PD-L1을 식별할 수 있는 발현율이 높은 환우에게만 효과를 기대할 수 있기 때문이라는 것입니다. 실제로 키트루다는 PD-L1 발현에 따른 효과를 측정하도록 임상 설계하여 이 발현율이 50% 이상의 환우들에게서 높은 효과를 입증하였습니다. 그러나 옵디보는 PD-L1 발현율과 상관없이 임상을 진행하여 효과를 입증하였고 이 발현율에 상관없이 쓸 수 있도록 이미 허가 받았다는 것입니다.

 

그러므로 옵디보와 키트루다 신약이 동일한 'PD-L1 발현율'인 바이오마커와 관련해 서로 상반된 허가를 득하면서 과연 이 바이오마커가 올바른 반응 예측인자로 볼 수 있을지에 대한 팽팽한 찬반논란이 있다는 것입니다. 게다가 이 결론은 향후 임상의들이 느낄 약제 선택에 대한 고민과 보험약가 협상 과정에서 비용효과성에 대한 중요한 기준이 되기 때문이라는 것입니다.

 

 

그러나 PD-L1을 마커로 보는 데 부정적인 임상의들은 이것은 불완전한 지표라고 말하는데, 특히 미국 듀크대학교 메디컬센터 Neal Ready 박사는 PD-L1 발현율은 EGFR 변이처럼 명확한 기준이 되는 마커가 아니며 EGFR은 특이적이고 암 진행의 드라이버 역할도 하지만 PD-L1은 암의 염증성 상태에 대한 비특이적 요소이다보니 발현율에 따른 반응 기준을 세울 수 없다는 것입니다.

 

그는 PD-L1 발현율이 단지 반응확률의 높고 낮음을 다른 표지자와의 연속선상에서 판단할 수 있는 상대적인 지표라고 덧붙였고, 국내 대학병원의 종양내과 교수도 PD-L1 발현율은 아직 신뢰할 수 없는 존재라며 회사마다 임상에서 다른 항체를 쓰고, PD-L1 발현율을 읽는 방법, 연구 디자인이 달라 차이가 나고, 여러 항암치료를 거치고 난 후 PD-L1 결과는 달라져 즉 PD-L1 발현은 다양한 치료제 사용으로 인해 변할 수 있는 것이라고 지적하기도 하였습니다.

 

물론 현존하는 면역화학검사로부터 PD-L1 발현율을 적은 비용으로 간편하게 알아낼 수 있고 현재까지 면역항암제의 반응 예측인자로써 이것이 가장 타당성이 있다는 의견을 부인할 수는 없을 것입니다. 하지만 건강보험 재정만을 고려하여 50%의 PD-L1 발현율을 기준으로 천편일률적으로 적용한다면, 기존의 임상실험에서 분명히 나타난 것처럼 비록 PD-L1 발현율은 낮지만 면역항암제에 잘 반응하여 거의 완치에 가깝게 유지될 수 있었던 환우의 생명을 어쩔 수 없는 보험약가 협상이라는 미명아래 빼앗게 될 것입니다.