면역항암제 키트루다, 옵티보 폐암 허가를 즈음하여

미국 의료전문매체인 '스타트뉴스'가 지난 2월 새로운 연구결과를 보도하였는데 면역항암제들의 효과는 일부 환우들에게 제한적으로 나타나며, 이는 특정 환우가 가진 유전자 변이와 관련된 것으로 추정된다는 것입니다. 실제로 미국 머크(MSD)사의 '키트루다(성분명: 펨브롤리주맙)'의 경우, 반응을 보이는 암환우의 비율은 20%에 지나지 않는다는 것입니다.

면역항암제는 종양세포 표면에서 변이된 유전자가 만드는 분자와 반응성이 관련된 것으로 암세포에만 존재하는 신항원(neoantigen)으로 알려진 물질은 코르크보드에 압핀처럼 작용하는데, 이러한 신항원은 외래 물질로 간주되어 신체 면역계가 이를 인지하여 암세포를 공격하게 되는데, 이때 '키트루다'도 개입하여 작용한다는 것입니다.

한편 나머지 80%의 암환우들에게서 면역항암제가 작용하지 않는 이유는 이러한 환우들의 종양이 T세포를 모이게 할 신항원이 충분히 많지 않기 때문이며, 신항원의 존재수는 '키트루다(Keytruda)'와 '옵디보(Opdivo)' 같은 면역차단 약물에 대해 어떤 암환우가 반응할지 여부를 대체로 예측하게 한다는 것입니다.

* 옵디보(성분명: 니볼루맙)는 키트루다와 함께 국내에서 시판 허가를 받은 전이성인 흑색종 치료제로 다른 항암제와 달리 면역체계에 인공 면역 단백질을 주입함으로써 면역체계를 자극해 면역세포가 선택적으로 종양세포를 공격하도록 하는 면역항암제로, 전신화학항암요법이 가지는 부작용과 표적항암제가 가지는 내성 위험을 극복할 수 있을 것으로 기대되며 신세포암, 비소세포폐암, 두경부암, 위암, 식도암, 호지킨림프종 등 다양한 암에 대해 임상개발 프로그램을 진행하고 있다고 알려집니다.

하지만 보스턴 소재의 미국 전문의료진인 엘리저 반 앨런(Eliezer Van Allen) 박사는 신항원이 많은 경우 반응성이 없는 경우도 관찰되며, 신항원이 적은 경우도 반응하는 경우도 있어, 신항원의 총수와 약물에 대한 특정 환우의 반응성 여부 간의 상관관계는 아직 완전한 것이 아니며, 이러한 성과는 개인맞춤형 항암백신의 성공가능성에 실마리를 제공할지 모른다는 것입니다.

여하튼 분명 20%의 환우에게서는 효과를 갖기 때문에 현재 국내에서도 흑색종으로 허가를 받은 키트루다, 옵디보가 대표적 면역항암제로 오는 5월 이내에 폐암에 대한 허가를 눈앞에 두고 있다는 소식입니다. 이는 미국 식품의약국(FDA)도 신속 허가를 내줄 정도로 효과가 좋은 것으로 알려진 면역항암제로 그리고 어떤 환우에게는 미국 전 대통령인 지미 카터처럼 완치시킬 수 있는 약물이기에, 건강보험 적용에 대한 환우들의 요구는 갈수록 거세질 수밖에 없기 때문이라는 것입니다.

다만 고가의 항암제이기 때문에 환우에게 가격 부담이 문제라는 것입니다. 비록 건강보험 적용 가능성이 있지만, 모든 암환우에게 혜택을 줄 경우 1회 투여 비용이 1,000여만원이나 되는 약값을 국가에서 95% 부담하기에는 정부의 보험부담이 그만큼 크기 때문이라는 것입니다.

현재 건강보험 재정의 한계로 모든 약에 대해 건강보험 적용이 불가능하지만 제약사와 정부가 환우의 약값 부담을 덜어주는 형태인, 보건복지부가 내세운 '위험분담제(risk sharing)' 제도로 폐암 환우을 지원할 수도 있다는 것입니다. 그러나 우선 건강보험 8개 치료제만 적용되는 한계가 있어 이 제도를 통해 적용된 약제가 극히 제한적이고, 이 면역항암제와 같은 새로운 약제가 제도를 통해 진입하기가 그다지 쉽지는 않다는 것입니다.

그러므로 일각에서는 이 면역항암제 치료 대상자를 한정짓자는 움직임도 있는데, 이를테면 면역항암제에 대한 일종의 '바이오마커'를 도입해 치료 대상이 되는 환우를 제한하자는 것입니다. 현재 키트루다와 옵디보에 대해 'PD-L1 발현율(TPS)'을 바이오마커로 삼을 수 있는지 여부에 대한 임상이 진행 중이며, 이들 2가지 항암제의 주요 임상시험 결과 PD-L1 TPS가 일정 수준 이상이 되면 환우의 반응률(ORR), 즉 치료효과가 커지는 것으로 확인되었으며. 특히 키트루다의 경우 TPS 50%가 바이오마커 기준이 된다는 것입니다.

연세대의대 조병철 교수는 PD-L1이 면역항암제 치료반응률이 높을 것으로 기대되는 환우를 선별할 수 있는 바이오마커라는 것에는 임상을 통해서도 충분히 입증되고 있는데, 다만 바이오마커 대상이 아닌 환우층에서도 치료 반응율이 좋은 경우가 있는데, 이들 환우를 치료대상에서 배제하는 결과를 초래할 위험이 여전히 있슴을 지적하였습니다.

바이오마커(biomarker)란 치료제를 사용했을 때 반응율이 높은 환우를 추려낼 수 있는 생체표지자인데, 실제로 PD-L1 TPS가 1% 이상인 진행성 비소세포폐암 환우 1,034명을 대상으로 화학요법인 도세탁셀과 면역요법인 키트루다의 치료효능을 비교한 임상시험에서 키트루다의 투여 용량에 관계 없이 도세탁셀 군 대비 전체 생존율이 유의하게 개선하였다는 것입니다.

결론적으로 바이오마커를 통해 우선적으로 치료 대상을 선별하여 해당 환우들에게 먼저 혜택을 주어 면역항암제의보험급여를 속히 적용하고, 바이오마커 대상이 아닌 환우층에 대해서도 건강보험 적용의 한계로 인해 치료혜택을 받지 못하는 환우가 없도록 점차 보완해 나가야 한다는 것입니다. 잔존수명을 늘리고 완치의 가능성이 있는 이들 신약이 분명 존재함에도 불구하고 공익적 보험의 외면으로 치료받지 못한다면, 이는 정부와 보건 당국 관계자들이 미필적 고의와 다름없는 살인범죄자와 그 교사자로 온 국민들의 손가락질을 당하게 됨을 기억해야 할 것입니다.