로슈 면역항암제 '티쎈트릭', 본격적인 급여 절차 돌입!

폐암 최초의 항 PD-L1 면역항암제 로슈의 '티쎈트릭(성분명 : 아테졸리주맙)'이 항 PD-1 기전의 BMS의 '옵디보(opdivo)', MSD의 '키트루다(keytruda)'에 이어 세 번째로 면역관문억제제로서 폐암 치료 건강보험급여 적용을 위한 절차 중에 있는 것으로 알려지고 있습니다.

티센트릭은 옵디보나 키트루다와 달리, 3주에 한번 1200mg 단일 용량(1병)으로 정맥주사(IV) 합니다.

폐암은 국내 암 사망원인 1위 질환으로, 중앙암등록본부가 발표한 2014년 암등록통계에 의하면 그 해 24,000명의 폐암 환우가 발생했으며, 이는 전체 암환우의 11.1%로 4위에 해당하는 수치라는 것입니다. 또한 처음 진단 시 이미 상당히 진행된 상태인 경우가 많고, 재발과 전이의 가능성이 높기 때문에 치료 예후가 나쁘고 완치율이 낮은 것으로 알려져 있다. 폐암의 경우 대부분 원격전이 상태에서 처음 암을 진단 받게 되는데, 이 경우 5년 생존율이 5.9%밖에 안 될 정도로 사망률이 높은 것으로 알려져 있습니다.

폐암은 조직학적으로 다양한 종류의 암을 포함하고 있지만, 소세포성 폐암이 15~20%이고 비소세포성 폐암이 80~85%로 대부분 비소세포성 폐암(NSCLC)으로 발병한다고 알려집니다. 치료 패러다임은 백금기반 항암요법에서 표적치료제(표적항암제) 등으로의 진화를 거쳐왔지만 여전히 낮은 생존율을 나타내고 있어 새로운 치료옵션을 필요로 하는 대표적인 암종 중 하나로 꼽힙니다. 또한 최초 진단 시기 또한 늦어 조기 진단을 위한 방안 모색이 필요한 암종이라는 것입니다.

최근에는 항 PD-L1/PD-1 기전 면역항암제들이 연이어 탄생하며 폐암의 표준치료 패러다임이 또 한번의 진화를 거듭하고 있으며, 먼저 출시된 '옵디보'와 '키트루다'가 지난 2017.08.21일부로 건강보험급여 적용(단, PD-L1 발현율이 10% 이상)이 확정되며 폐암치료의 2차 치료제로서 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.

'티쎈트릭(Tecentriq)'이 '옵디보', '키트루다'와 다른 점은 작용대상이 다르다는 점입니다. '티쎈트릭'은 암세포와 면역세포에 존재하는 PD-L1을 표적으로 작용하며, '옵디보'와 '키트루다'는 오직 T-세포에 존재하는 PD-1에 작용하여 면역반응을 활성화시킨다는 것입니다.

암에 대한 면역반응은 새로운 암세포가 특이항원을 내보내면 수지상세포(항원제시세포)가 암 항원을 인식하고 활성화되고 림프액을 따라 림프절로 이동하며 암 항원을 T-세포에 제시하게 됩니다. 그러면 T-세포가 항원특이적으로 활성화되어 말초혈액을 따라 암 조직으로 이동하고, 활성화된 T-세포가 암세포 항원 포착하여 암세포를 사멸하는 방식으로 면역반응이 이뤄진다는 것입니다.

이때 각각의 단계별로 이런 면역반응의 수의를 조절하기 위해 면역반응을 억제시키려는 활동 또한 동시에 진행되는데, PD-L1과 PD-1이 바로 그 억제 활동의 주역들 중 하나입니다. 암세포에 존재하는 PD-L1과 T-세포에 존재하는 PD-1이 결합하여 암세포에 대한 면역반응을 억제하는 것입니다. 항 PD-L1/PD-1 기전 면역항암제는 이런 PD-L1과 PD-1의 결합을 방해함으로써 면역반응을 활성화시키는 약물이다.

로슈 측에 따르면, 이론적으로 '티쎈트릭'은 암세포에 존재하는 PD-L1을 표적으로 하기 때문에 정상세포의 면역반응에 관여하는 PD-L2와 PD-1의 상호작용에는 영향을 미치지 않는 것으로 사료된다"고 밝히며, '옵디보'와 '키트루다'와의 기전적 차별점을 설명하였습니다.

PD-L2는 T-세포에 존재하는 PD-1과 결합해 T-세포가 정상세포를 사멸하는 작용을 억제합니다. '티쎈트릭'은 PD-L2에 관여하지 않기 때문에 상대적으로 항 PD-1 기전 면역항암제보다 정상세포에 영향을 미칠 위험이 적다는 것입니다. 즉, 면역항암제 처방으로 인한 부작용이 기존의 면역항암제에 비해서 적다는 것을 의미합니다.

게다가 회사 측은 '티쎈트릭'의 강점으로 PD-L1 발현율과 상관없이 모든 환우군에서 유의미한 임상 반응을 보인 점을 꼽았습니다. '티센트릭'의 적응증은 '백금기반 화학요법에도 질병이 진행된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포 폐암 환우에서 2차 치료제로 허가 받았으며, 동반진단 여부가 필요치 않다는 것입니다.

도세탁셀(Docetaxel) 대비 '티쎈트릭'의 전체 생존율(OS) 중간값 비교

PD-L1 발현율에 경향성은 보이지만 전 구간에서 도세탁셀(Docetaxel) 대비 '티쎈트릭'의 전체 생존기간(OS)의 중간값이 개선 효과를 보였습니다. 그러므로 처방을 위한 PD-L1 발현율 검사는 요구되지 않습니다.

'티쎈트릭'은 환우들을 PD-L1 발현율에 따라 분류한 임상연구 결과를 통해, PD-L1 발현율과 상관없이 전체생존기간의 개선 효과를 보였으며, PD-L1 발현율이 낮거나 관찰되지 않은 환우군에도 전체 생존기간이 개선됨을 입증하였습니다. 하지만 '옵디보'와 '키트루다'의 급여 적용 기준에서도 알 수 있듯이 '티쎈트릭'이 허가사항 그대로 급여를 적용받기는 힘들 것으로 예측된다는 것이 전문가의 견해입니다. 

현재 로슈 측에 따르면, 보헙급여 조건에 대해서는 현재 심평원이 '티쎈트릭'의 허가사항과 임상연구 결과 그리고 사회적 형평성을 두고 검토를 진행 중인 것으로 알고 있다"고 밝혔습니다. 이어 "회사 입장에서는 식약처의 허가사항대로 모든 환우군에서 급여가 되기를 희망하지만 보건당국의 보험재정 상황도 있어 진행사항을 주의깊게 지켜볼 것"이라고 전했습니다.

현재 키트루다와 옵디보는 건강보험 급여가 이루어지고 있습니다. 하지만 PD-L1 발현율이 10% 이상인 환우에게서만 가능하다는 것입니다. 그러나 이와 같은 면역항암제의 본래 임상 시험에서는 PD-L1 발현율이 0%인 경우에도 분명히 효과적인 환우가 있었다는 것입니다. 그러나 정부와 보건당국은 한정된 보함 재정을 효율적으로 사용한다는 주장만으로 PD-L1 발현율이 10% 이상은 환우로만 제한하고, 그 미만은 절대 다수의 환우에게는 개선 가능성이 적다는 이유로 선별하려는 노력조차도 없이 기회마져 박탈하였다는 것입니다. 이번 '티쎈트릭'에 대해서는 이와 같은 우를 제발 범하지 않기를 바랄뿐입니다.