티쎈트릭 급여 진입으로 진단기준이 다시 쟁점화

올해부터 급여권에 진입한 면역항암제 티쎈트릭(성분명 : 아테졸리주맙)의 계기로 제품별로 다른 PD-L1 발현율 검사법이 다시 한 번 쟁점이 대상이 되고 있다는 것입니다. 참고로 티쎈트릭은 최초의 항 PD-L1 면역항암제이지만, 옵디보(성분명 : 니볼루맙)나 키트루다(성분명 : 펨브롤리주맙)과 마찬가지로 PD-L1을 바이오마커를 기준으로 급여를 인정받게 되었습니다.

심평원 공고에 따르면, 비소세포 폐암에 있어 티쎈트릭의 급여기준은 2차 이상의 치료에서 PD-L1 발현 양성(발현 비율 TC2/3 또는 IC2/3)이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB이상이라고 알려집니다. 발현비율 TC2/3 또는 IC2/3이라 함은 PD-L1 발현률 5% 이상의 의미하는데, 전체 비소세포 폐암 환우 중 대략 30%정도가 이에 해당하는 것으로 알려집니다.

환우분포로 보면 옵디보나 키트루다와 비숫한 수준에서 급여기준이 마련됐다고 볼 수 있지만, 실제 임상현장에서 티쎈트릭을 활용하기에는 어려움이 따를 것으로 보인다는 의견입니다. 이는 티쎈트릭의 급여를 인정받기 위해서는 임상 현장에서 널리 활용되고 있는 VENTANA (SP263) assay가 아니라 새로운 검사법인 VENTANA (SP142) assay를 활용해야 하기 때문입니다.

실제로 심평원은 티쎈트릭의 급여기준을 마련하는 과정에서 실제 임상 현장에서 접근하기 쉬운 SP263을 활용할 수 있는 데이터를 주문했지만, 근거가 마땅하지 않아 SP142로 급여기준을 최종 확정했다는 것입니다. 일단 사측에서는 외부 검사 수행기관을 통해 PD-L1 발현율 검사를 원할하게 진행할 수 있도록 준비를 마쳤다고는 하지만, 외부 의뢰가 필요한 티쏀트릭을 얼마나 선호할지는 미지수라는 것입니다.

서울아산병원 종양내과 이대호 교수는 현재로서는 옵디보나 키투르다가 많이 쓰일 수 밖에 없다고 밝히기도 하였습니다. 현재 옵디보는 IHC 28-8 PharmDx 또는 VENTANA PD-L1 (SP263) Assay로, 키트루다는 IHC 22C3 PharmDx를 통해 PD-L1 발현율을 확인해야 급여를 인정받을 수 있는데, 이미 이들은 원내에서 확인 가능할 정도로 시스템이 갖춰져 있다는 것입니다.

이 교수는 면역항암제를 처방하는 병원들은 SP263은 기본적으로 다 갖춰져 있다면서 PharmDx 22C3도 의외로 많이 셋업이 돼 있다며 뿐만 아니라 IHC 22C3 PharmDx를 활용해야 하는 키트루다도 조만간 VENTANA PD-L1 (SP263) Assay까지 활용 가능해질 것이라는 게 이 교수의 설명입니다.

이 교수는 블루프린트를 비롯해 여러 데이터에서 VENTANA PD-L1 (SP263) Assay나 IHC 28-8 PharmDx, IHC 22C3 PharmDx의 차이가 크지 않은 것으로 확인되고 있다면서 특히 PD-L1 발현율이 높을수록 더욱 차이가 없다고 강조하였습니다. 이어 키트루다의 급여 기준인 PD-L1 발현율 50% 이상인 경우, IHC 22C3 PharmDx나 VENTANA PD-L1 (SP263) Assay의 차이가 없다는 데이터가 충분히 확보돼 조만간 발표될 것이라며 이에 따라 키트루다의 급여기준도 SP263을 활용할 수 있도록 바뀌게 될 것이라고 전망하였습니다.

이로 인해 DAKO사의 PharmDx 보다 접근성이 높고 상대적으로 비용이 싼 SP263이 보다 널리 활용될 것이란 설명입니다. 이와는 달리 티쎈트릭이 활용해야 하는 SP142는 SP263과의 호환 가능성이 떨어진다는 지적입니다. 이 교수는 SP142는 많이 다르다며 판독하는 방법도 다르고, 종양세포만 보는 다른 검사와 달리 종양세포와 종양침윤면역세포도 봐야 하며, 병리과 선생님들이 판독하기도 어렵다고 지적하였습니다. 이미 임상현장에 판독 기계까지 갖춰진 SP263과 달리 SP142는 판독도 어렵고 경험도 필요한데, 이는 신뢰도에도 영향을 줄 수 있다는 것입니다.

이에 이 교수는 로슈에서 전략적으로 필요하다면 판독하는 방법을 바꾸거나, SP142를 다른 검사로 대체할 수 있다는 데이터를 마련해야 할 것이고, 우리는 그 전략에 따라 급여기준을 맞춰갈 것인지 고민해야 할 것이라고 의견을 밝습니다.

약제별로 다른 PD-L1 발현율 검사방법을 비용효과적인 검사법으로 통일할 필요성이 있는데, 그럼에도 불구하고 각자가 자신만의 검사법을 고수한다면, 다양한 약제에 급여를 인정하는 것이 가격 경쟁을 유도해내기 보다 오히려 건강보험 재정에 부담으로 작용할 수도 있는 만큼 전략적으로 접근할 필요성이 있다는 의미라는 것입니다.

이 교수는 기본적으로 같은 바이오마커라도 어떻게 세팅하고, 어떻게 판독하고, 얼마나 경험이 있느냐에 따라 판독 결과에 약간의 차이가 발생한다면서 그렇다면 과학적으로 100% 완벽하게 동일하지 않다 하더라도 약간의 리스크를 감수하고 보다 비용효과적인 검사법으로 바꾸는 것이 국민을 위해서나 건강보험 재정을 위해서도 바람직할 것이라고 전제하였습니다. 특히 바이오마커들은 모두 우리나라에서 개발된 것이 아니라며 굳이 유사한 검사결과를 얻기 위해 비싼 비용을 지불할 필요가 없음을 역설하였습니다.